シンタニ歯科医院
予診質問表

この「予診質問表」は、オンライン予約ではございません。
診察の予約は、事前にお電話(087-841-1213)にてお願いします。
次の質問事項にお答えください。診断の為のデーターとなります。又、カルテと共に極秘扱いとする事をお約束します。

※必須項目です。
お名前
例)新谷
例)太郎
お名前(ふりがな)
※ひらがな入力 例)しんたに
※ひらがな入力 例)たろう
電話番号(どちらか必須)
※半角数字 例)090-0000-0000
※半角数字 例)087-841-1213
メールアドレス
※半角英数字 例)info@d-shintani.com
※半角英数字 例)info@d-shintani.com
生年月日
※半角数字 例)1995
※半角数字 例)10
※半角数字 例)15
紹介者
今回歯科治療を受けたいわけは?





今医者の治療を受けている
(薬を飲んでいる)

手術をうけたことがある
血圧に問題がある

血が止まりにくい
(けがをしたときなど)
アレルギーがある
(ぜんそくなど)
歯科の麻酔注射をしたことがある
歯科の麻酔注射で副作用がある
審美歯科(美容歯科)に関心がある
予防歯科に関心がある
口臭治療に関心がある
歯のクリーニングを希望する
歯科定期健診を希望する
次の病気にかかったことがある
現在妊娠中、あるいは妊娠している可能性がある
1日の歯をみがく回数
歯をいつ磨きますか
歯を何分磨きますか
ハブラシ以外に何か使ってますか
お口のことでご相談、ご質問があればご記入下さい。